Fòmilè pou Pote Plent pou Diskriminasyon

Tanpri, ekri enfòmasyon yo mande la yo,pou ede nou travay sou plent ou pote a. Ou ka jwenn fòmilè sa a nan lòt fòma, ak nan plizyè lang. Si ou bezwen li nan lòt fòma oubyen lòt lang, oubyen si ou vle mande lòt kalite asistans pou reponn kesyon nan fòmilè sa a, tanpri fè nou konnen.

Non ou:                                                                                                                 

Adrès:                                                                                                                   

Nimewo telefòn: (Lakay ou) _______  (Nan Travay ou) ______ (Tel. Selilè)                             

Adrès elektwonnik:                                                                                                

Tanpri, ekri pi ba la a pou ki kalite diskriminasyon w ap pote plent:

Kategori ki pwoteje dapre Tit 6 nan Lwa sou Dwa Sivik  1964 la:

☐Ras    ☐Koulè ☐Nasyonnalite (oubyen moun ki pa konn pale angle byen)

Lòt kategori ki pwoteje dapre lwa/òdonnans Eta a oswa gouvènman federal la:

☐Andikap ☐Laj ☐Gason oubyen Fi☐Oryantasyon seksyèl  ☐Relijyon ☐Zansèt

☐Gason ak Fanm ☐Gwoup Etnik ☐Idantite gason oswa fanm  ☐Deklarasyon idantite Gason oswa Fanm  ☐Kwayans ☐Kondisyon Veteran  ☐Antesedan

Ki moun ou vle di ki viktim diskriminasyon an?

☐Oumenm    ☐Yon Lòt Moun    ☐Yon Gwoup Moun

Di non moun ak/oswa òganizasyon ou kwè ki fè diskriminasyon an:

_____________________________________________________________________

Èske ou dakò pou moun k ap mennen ankèt la bay lòt moun ki fè pati nan ka a, non ou ak lòt enfòmasyon pèsonnèl sou ou, si sa kapab ede nan ankèt sou plent ou fè a, oswa rezoud pwoblèm lan?

☐Wi ☐Non

Tanpri, esplike plent ou vle fè a. Ou dwe mete detay ki gen presizyon, tankou non moun, dat, lè, temwen, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki ka ede nou nan ankèt sou sa ou rapòte a. Tanpri, mete tout lòt dokimantasyon ki anrapò avèk plent lan. Ou mèt ajoute lòt paj, si ou bezwen plis plas pou esplike plent lan.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Èske ou pote menm plent lan devan okenn lòt ajans (Federal, Eta, Lokal)?

☐Wi ☐Non

Si ou reponn Wi, ekri non lòt ajans lan: ________________________________

Èske ou louvri yon aksyon devan lajistis pou plent sa a?

☐Wi ☐Non

Si ou reponn Wi, voye yon kopi dokiman sou aksyon devan la jistis la.

Siyati: ____________________________________ Dat:___________________