Formulario de queja por discriminación

Por favor, complete la siguiente información para que podamos tramitar su queja. Este formulario está disponible en otros formatos y en varios idiomas. Si usted necesitara estos servicios o cualquier otro tipo de asistencia para completar este formulario, por favor, avísenos.

 

Nombre:______________________________________________________________

Dirección:____________________________________________________________

Nos. de teléfono: (Casa)___________(Trabajo)____________(Celular)____________

Dirección de correo electrónico:____________________________________________

 

Por favor, indique la índole de la presunta discriminación:  

Categorías protegidas por el Artículo VI de la ley de derechos civiles de 1964:

Raza   Color    Origen nacional (incluido un nivel limitado del idioma inglés)

Otras categorías protegidas por leyes o disposiciones federales y/o estatales: 

Discapacidad Edad  Sexo  Orientación sexual  Religión  Abolengo

Género Etnia Identidad de género  Expresión de género  Credo

Categoría de veterano  Origen

 

¿Quién afirma usted que fue víctima de discriminación?

Usted    Un tercero    Una clase de personas

Nombre de la persona u organización que usted afirma que está discriminando:  

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¿Consiente usted en que el investigador facilite su nombre y otros datos personales a otras partes de este asunto con el fin de que ayuden en la investigación para poder resolver su queja?  

Sí   No                                                                            

Por favor, describa su queja. Incluya detalles específicos, como nombres, fechas, horarios, testigos y otra información que pudiera ayudarnos en nuestra investigación de sus alegatos. También incluya cualquier otra documentación que fuera relevante para esta queja.  Puede adjuntar páginas adicionales para explicar su queja.

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¿Ha presentado esta queja en algún otro organismo (federal, estatal o local)?

Sí   No

Si contestó que sí, identifíquelo:___________________________________________

 

¿Ha presentado una demanda con respecto a esta queja?

Sí    No

Si contestó que sí, entregue una copia de la queja.

 

Firma: ____________________________________Fecha:___________________

 


Enviar por correo postal a:

 

Enviar por correo electrónico a:

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

civilrights@ctps.org

O

 

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us