Formulario de queja por discriminación

Por favor, complete la siguiente información para que podamos tramitar su queja. Este formulario está disponible en otros formatos y en varios idiomas. Si usted necesitara estos servicios o cualquier otro tipo de asistencia para completar este formulario, por favor, avísenos.

Nombre:______________________________________________________________

Dirección:____________________________________________________________

Nos. de teléfono: (Casa)___________(Trabajo)____________(Celular)____________

Dirección de correo electrónico:____________________________________________

Por favor, indique la índole de la presunta discriminación:  

Categorías protegidas por el Artículo VI de la ley de derechos civiles de 1964:

☐Raza   ☐Color    ☐Origen nacional (incluido un nivel limitado del idioma inglés)

Otras categorías protegidas por leyes o disposiciones federales y/o estatales: 

☐Discapacidad ☐Edad  ☐Sexo  ☐Orientación sexual  ☐Religión  ☐Abolengo

☐Género ☐Etnia ☐Identidad de género  ☐Expresión de género  ☐Credo

☐Categoría de veterano  ☐Origen

¿Quién afirma usted que fue víctima de discriminación?

☐Usted    ☐Un tercero    ☐Una clase de personas

Nombre de la persona u organización que usted afirma que está discriminando:  

_____________________________________________________________________

¿Consiente usted en que el investigador facilite su nombre y otros datos personales a otras partes de este asunto con el fin de que ayuden en la investigación para poder resolver su queja?  

☐Sí   ☐No                                                                            

Por favor, describa su queja. Incluya detalles específicos, como nombres, fechas, horarios, testigos y otra información que pudiera ayudarnos en nuestra investigación de sus alegatos. También incluya cualquier otra documentación que fuera relevante para esta queja.  Puede adjuntar páginas adicionales para explicar su queja.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha presentado esta queja en algún otro organismo (federal, estatal o local)?

☐Sí   ☐No

Si contestó que sí, identifíquelo:___________________________________________

¿Ha presentado una demanda con respecto a esta queja?

☐Sí    ☐No

Si contestó que sí, entregue una copia de la queja.

Firma: ____________________________________Fecha:___________________

Enviar por correo postal a:

Enviar por correo electrónico a:

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

civilrights@ctps.org

O

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us