Жалоба о Дискриминации

Пожалуйста, предоставьте следующую информацию для того, чтобы мы могли обработать вашу жалобу. Эта форма доступна в альтернативных форматах и на нескольких языках. Если вам потребуются эти услуги или любая другая помощь в заполнении этой формы, пожалуйста, сообщите нам об этом.

ФИО:                                                                                                                             

Aдрес:                                                                                                                           

Телефонные номера: (Дом)____________(Раб)____________(Моб)                     

Электронный адрес:                                                                                                    

Пожалуйста укажите характер предполагаемой дискриминации:

Категории, защищаемые в соответствии с  Титулом VI Закона о Гражданских Правах 1964 года:

☐Раса   ☐Цвет кожи    ☐Национальное происхождение (в том числе ограниченное знание английского языка)

Дополнительные категории, защищаемые соответствующими законами/ приказами на уровне федерации и/или штата:

☐Инвалидность  ☐Возраст  ☐Пол  ☐Сексуальная Ориентация  ☐Религиозные убеждения  ☐Происхождение

☐Гендер  ☐Этничность  ☐Гeндерная Идентичность  ☐ Гeндерное Выражение ☐Убеждения  ☐Статус Ветерана  ☐Биография

Кто, согласно Вашим предположениям, являлся жертвой дискриминации?

☐Вы    ☐Третье лицо    ☐Класс лиц

Имя лица и / или название организации, которые, согласно Вашим предположениям, осуществляют дискриминацию:

_____________________________________________________________________

Согласны ли Вы, чтобы рассматривающий жалобу предоставил Ваше имя и прочую личную информацию другим сторонам, если это окажет помощь в расследовании и разрешении Вашей жалобы?

☐Да    ☐Нет

Пожалуйста, опишите Вашу жалобу. Вы должны включить конкретные детали, такие как имена, даты, время, свидетели, а также любую другую информацию, которая поможет нам в расследовании Ваших утверждений. Просьба включить любую другую документацию, которая имеет отношение к этой жалобе. Вы можете приложить дополнительные страницы, чтобы объяснить вашу жалобу.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подавали ли Вы данную жалобу в любое другое учреждение (Федеральное, на уровне Штата или Местное)?

☐Да    ☐Нет

Если да, пожалуйста укажите:___________________________________________

Подавали ли Вы в суд по поводу этой жалобы?

☐Да    ☐Нет

Если да, пожалуйста предоставьте копию жалобы.

Подпись: ____________________________________ Дата:___________________

Почтовый адрес:

Электронный адрес:

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

eharvey@ctps.org

или

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800
10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us