Жалоба о Дискриминации
Пожалуйста, предоставьте следующую информацию для того, чтобы мы могли обработать вашу жалобу. Эта форма доступна в альтернативных форматах и на нескольких языках. Если вам потребуются эти услуги или любая другая помощь в заполнении этой формы, пожалуйста, сообщите нам об этом.
ФИО:
Aдрес:
Телефонные номера: (Дом)____________(Раб)____________(Моб)
Электронный адрес:
Пожалуйста укажите характер предполагаемой дискриминации:
Категории, защищаемые в соответствии с Титулом VI Закона о Гражданских Правах 1964 года:
☐Раса ☐Цвет кожи ☐Национальное происхождение (в том числе ограниченное знание английского языка)
Дополнительные категории, защищаемые соответствующими законами/ приказами на уровне федерации и/или штата:
☐Инвалидность ☐Возраст ☐Пол ☐Сексуальная Ориентация ☐Религиозные убеждения ☐Происхождение
☐Гендер ☐Этничность ☐Гeндерная Идентичность ☐ Гeндерное Выражение ☐Убеждения ☐Статус Ветерана ☐Биография
Кто, согласно Вашим предположениям, являлся жертвой дискриминации?
☐Вы ☐Третье лицо ☐Класс лиц
Имя лица и / или название организации, которые, согласно Вашим предположениям, осуществляют дискриминацию:
_____________________________________________________________________
Согласны ли Вы, чтобы рассматривающий жалобу предоставил Ваше имя и прочую личную информацию другим сторонам, если это окажет помощь в расследовании и разрешении Вашей жалобы?
☐Да ☐Нет
Пожалуйста, опишите Вашу жалобу. Вы должны включить конкретные детали, такие как имена, даты, время, свидетели, а также любую другую информацию, которая поможет нам в расследовании Ваших утверждений. Просьба включить любую другую документацию, которая имеет отношение к этой жалобе. Вы можете приложить дополнительные страницы, чтобы объяснить вашу жалобу.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подавали ли Вы данную жалобу в любое другое учреждение (Федеральное, на уровне Штата или Местное)?
☐Да ☐Нет
Если да, пожалуйста укажите:___________________________________________
Подавали ли Вы в суд по поводу этой жалобы?
☐Да ☐Нет
Если да, пожалуйста предоставьте копию жалобы.
Подпись: ____________________________________ Дата:___________________
Почтовый адрес:
Электронный адрес:
Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116
eharvey@ctps.org
или
Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800
10 Park Plaza, Boston, MA 02116
MassDOT.CivilRights@state.ma.us